Age Policy

18歳以下の方へ

当院では、年齢によって18歳以下の方へのご案内が異なります。15〜17歳の方は、保護者の同伴が必要です。18歳の方は、保護者の同意書をご持参いただければ、保護者の同伴は必要ありません。

重要

14歳以下の方は、心身ともに成長段階にあります。そのため、施術による体への影響や術後の経過を十分に見極めることが難しく、患者様の安全を最優先し、いかなる場合も施術をお受けしておりません。大変申し訳ございませんが、15歳のお誕生日を迎えてからご来院ください。

About

ご同伴・同意書について

18歳の方は、同意書をご持参いただければ保護者のご同伴は不要です。ただし、静脈麻酔を伴う施術のカウンセリング・施術日には保護者のご同伴が必須です。

14歳以下は
施術不可

15〜17歳は
保護者の方のご同伴が必要

18歳は
同意書のご持参でご同伴不要

Rule

14歳以下施術不可

当院では、成長段階にある14歳以下の患者様のご施術は、いかなる場合もお受けしておりません。15歳のお誕生日を迎えられてからご来院ください。

15歳保護者の同伴必須

15歳から施術対象です。一部施術のみのご案内となる場合があります。カウンセリングには保護者の方のご同伴が必要です。保護者の方とご日程を調整のうえご予約ください。

16〜17歳保護者の同伴必須

すべてのカウンセリングにおいて、保護者の方のご同伴が必要です。保護者の方とご日程を調整のうえご予約ください。

18歳同意書があれば同伴不要

同意書をご持参いただければ、保護者の方のご同伴は不要です。ただし、静脈麻酔を伴う施術のカウンセリング・施術日には、保護者の方のご同伴が必要です。施術内容が変更になった場合は再提出が必要です。

19歳以上制限なし

保護者の方のご同伴・同意書は不要で、制限なくご利用いただけます。

注意

詳しくはカウンセリング時にご確認ください。また、本規定は予告なく変更となる場合がございます。

Consent Form

手術同意書はこちらからダウンロードいただけます。印刷のうえ、必要事項を保護者（親権者）ご本人が必ずご記入いただき、ご来院時にご持参ください。

ダウンロード・印刷が難しい場合は、お手持ちのA4サイズの用紙に以下の内容をご記入のうえご持参ください。

ご記入いただく氏名は、すべて戸籍上のフルネームでお書きください。
本書は、保護者（親権者）ご本人が直筆でご記入ください。
署名・捺印欄には、捺印もしくはご署名をお願いします（シャチハタ不可）。
当院は、いただいた同意書を保護者ご本人が記入したものと判断し対応いたします。記入内容に虚偽・相違があった場合に生じた事故・トラブル等について、当院は責任を負いかねます。
カウンセリングにて施術内容が変更になった場合は、その都度、同意書の再提出が必要です。
ご記入方法にご不明な点がございましたら、お電話にてお問い合わせください。

FAQ

14歳なのですが、二重埋没法の施術は可能ですか？他院では受けたことがあります。

当院では14歳以下の方はまだ成長段階にあると考えており、ご施術をお受けいただくことができません。他院様での施術経験がある場合でも同様にお断りしております。あらかじめご了承ください。15歳のお誕生日を迎えられてから、あらためてご相談ください。

15歳ですが、一人でカウンセリングに行くことはできますか？

15歳・16〜17歳の方は、カウンセリングに保護者の方のご同伴が必要です。保護者の方とご日程を調整のうえ、ご予約ください。

現在18歳ですが、もうすぐ19歳になります。それでも同意書は必要ですか？

19歳のお誕生日を迎えられるまでは18歳以下となるため、誕生日まで数ヶ月という場合でも、保護者の方のご同意（同意書）が必要です。

成人している実の姉・兄は保護者になれますか？

保護者（親権者）とは、未成年者に対して戸籍上の親権を持つ方を指します。ご兄弟や祖父母の方は、原則として保護者に該当しません。事情により親権者が変更となっている場合は、受付カウンセラーまでお申し出ください。

年齢制限やご同伴・同意書について、電話でも詳しくご案内しています。